HERNIES HIATALES, REFLUX GASTRO-ŒSOPHAGIEN, ŒSOPHAGITES. LEUR PRISE EN CHARGE A LA CLINIQUE MUTUALISTE DE LA PORTE DE L'ORIENT
QU'EST CE QU'UNE HERNIE HIATALE?
L'oesophage est un organe dont une portion, terminale, d'environ 4 cm, est située dans l'abdomen, dans la continuité de sa portion thoracique. La jonction entre l’œsophage et l'estomac s'appelle le cardia.
Si cette partie d’œsophage, pour différentes raisons, remonte dans le thorax à travers l'orifice (hiatus) du diaphragme, on dit que l’œsophage fait hernie dans le thorax à travers l'hiatus diaphragmatique et on parle alors de hernie hiatale.
En remontant dans le thorax, l’œsophage peut en outre entraîner avec lui une partie plus ou moins importante de l'estomac.
Suivant la façon dont la remontée de l’œsophage et de l'estomac se font dans le thorax, on parle de hernie hiatale par glissement ou de hernie hiatale par roulement.
QU'EST CE QUE LE REFLUX GASTRO-ŒSOPHAGIEN ?
Le reflux est dû à une défaillance du système anti reflux situé entre l’œsophage et l'estomac. Pour que celui-ci soit efficace, il faut 1/ que la musculature de l’œsophage (sphincter) soit intacte, 2/ qu'il y ait une longueur suffisant d’œsophage dans l'abdomen, 3/ que l'angle entre œsophage et estomac (angle de His) soit un angle fermé.
L'intervention est proposée dans des situations bien précises et après bilan complet. Il est ainsi proposé, par exemple, dans les situations suivantes:
- quand le reflux est ancien et mal contrôlé par le traitement médical
- quand le reflux est ancien et nécessite des dosse médicamenteuses élevées
- quand le traitement, même s'il soulage le patient, n'apporte pas la guérison d'une œsophagite
- quand une œsophagite reste mal contrôlée malgré un traitement bien suivi ou qu'elle se reproduit à l'arrêt du traitement, ou si elle s’accompagne de complications propres: anémie persistante, ulcère
- quand le RGO s'accompagne d'une hernie hiatale authentifiée en endoscopie et/ou en imagerie
- dans certaines variétés de hernies hiatales ( par roulement, ou très volumineuses) susceptible de donner des complications
- quand le patient souhaite ne plus être contraint par un traitement au long cours.
Chaque situation doit être soigneusement évaluée et discutée avec le patient, au regard notamment des éventuelles complications de la chirurgie.
Nous avons tous ressenti une fois dans notre vie une remontée de liquide acide dans l’œsophage et parfois dans la bouche.Ce la correspond à un épisode de reflux gastro-œsophagien physiologique et n'est pas grave.
Mais parfois, le phénomène se répète et/ou se prolonge, aboutissant à un reflux pathologique de liquide acide, ce qui peut peut entraîner une inflammation de l’œsophage (œsophagite peptique) et, à la longue des modifications des cellules qui tapissent la partie basse de l’œsophage (endobrachyoesophage).
Le reflux est dû à une défaillance du système anti reflux situé entre l’œsophage et l'estomac. Pour que celui-ci soit efficace, il faut 1/ que la musculature de l’œsophage (sphincter) soit intacte, 2/ qu'il y ait une longueur suffisant d’œsophage dans l'abdomen, 3/ que l'angle entre œsophage et estomac (angle de His) soit un angle fermé.
QUELS SONT LES SYMPTÔMES DU REFLUX GASTRO-ŒSOPHAGIEN (RGO) ?
Le RGO se manifeste le plus souvent par le pyrosis: sensation de brulure thoracique survenant pendant ou après les repas, ou penché(e) en avant, ou la nuit en position couchée.
Il peut aussi manifester par des régurgitations acides dans l’œsophage ou la bouche sans nausées ni efforts de vomissements.
Les douleurs épigastriques concernent aussi 25% des patients présentant un RGO.
D'autres symptômes peuvent aussi être présents: dysphagie (blocage alimentaire), odynophagie (blocage alimentaire douloureux), hémorragie digestive, anémie.
Ou bien peuvent survenir des symptômes non digestifs: toux chronique, crises d'asthme, pharyngites ou laryngites à répétition, douleurs thoraciques.
QUELS SONT FACTEURS FAVORISENT REFLUX ?
Les facteurs qui favorisent le reflux sont les facteurs qui affaiblissent ou modifient le dispositif anti reflux physiologique.
- les hernies hiatales qui modifient l'anatomie de ce dispositif
- l'obésité car elle entraîne une hyper-pression dans l'abdomen
- la grossesse, pour les mêmes raisons,
- certains médicaments: progestérone, théophylline, dérivés nitrés, inhibiteurs calciques
- tabac et alcool
QUEL BILAN FAIT-ON DEVANT UN REFLUX ?
Le diagnostic de RGO repose sur l'interrogatoire.
Les examens complémentaires précisent le diagnostic le cause et la gravité:
- l'endoscopie oesogastroduodénale: est normale dans 20 à 30% des cas. Elle recherche une œsophagite, en précise la gravité, ainsi qu'un endobrachyoesophage. Elle permet les biopsies. Elle recherche des complications: ulcère, tumeur. Elle permet de savoir si le RGO est associé à une hernei hiatale.
- la pH métrie et la manométrie oesophagienne permettent d'authentifier un RGO acide pathologique et de mesurer les pressions du SIO.
- le scanner thoraco abdominal et le transit baryté peuvent être utilisés dans certaines situations, et complètent le bilan avant intervention (recherche de lithiase biliaire).
Le plus souvent, le traitement du RGO est médical, même s'il ne traite pas la cause du reflux.
Il repose sur les médicaments neutralisant le contenu acide de l'estomac, sur les médicaments qui protègent la muqueuse gastrique (alginates), et sur ceux qui diminuent la sécrétion acide gastrique (IPP).
- la pH métrie et la manométrie oesophagienne permettent d'authentifier un RGO acide pathologique et de mesurer les pressions du SIO.
- le scanner thoraco abdominal et le transit baryté peuvent être utilisés dans certaines situations, et complètent le bilan avant intervention (recherche de lithiase biliaire).
QUEL TRAITEMENT POUR LE RGO ?
Le plus souvent, le traitement du RGO est médical, même s'il ne traite pas la cause du reflux.
Il repose sur les médicaments neutralisant le contenu acide de l'estomac, sur les médicaments qui protègent la muqueuse gastrique (alginates), et sur ceux qui diminuent la sécrétion acide gastrique (IPP).
QUAND PROPOSE-T-ON UNE INTERVENTION CHIRURGICALE ?
L'intervention est proposée dans des situations bien précises et après bilan complet. Il est ainsi proposé, par exemple, dans les situations suivantes:
- quand le reflux est ancien et mal contrôlé par le traitement médical
- quand le reflux est ancien et nécessite des dosse médicamenteuses élevées
- quand le traitement, même s'il soulage le patient, n'apporte pas la guérison d'une œsophagite
- quand une œsophagite reste mal contrôlée malgré un traitement bien suivi ou qu'elle se reproduit à l'arrêt du traitement, ou si elle s’accompagne de complications propres: anémie persistante, ulcère
- quand le RGO s'accompagne d'une hernie hiatale authentifiée en endoscopie et/ou en imagerie
- dans certaines variétés de hernies hiatales ( par roulement, ou très volumineuses) susceptible de donner des complications
- quand le patient souhaite ne plus être contraint par un traitement au long cours.
Chaque situation doit être soigneusement évaluée et discutée avec le patient, au regard notamment des éventuelles complications de la chirurgie.
QUELLE CHIRURGIE ?
De multiples techniques existent pour traiter le RGO. Elles visent toutes à reconstruire un dispositif anti-reflux. La plus fréquemment pratiquée est l'opération de Nissen (cf schéma), qui comporte de nombreuses variantes.
Cette intervention est réalisée sous cœlioscopie, anesthésie générale, dure environ 1h30, et nécessite une hospitalisation de l'ordre de trois jours.
Pour cette intervention, la mortalité est nulle, le morbidité estimée à 1,2%, le taux de conversion (nécessité d'ouvrir l'abdomen) à 5%. La dysphagie post-opératoire à 3 mois est estimée à 24%, à 5 ans à 12%.
Le taux de récidive à 5 ans est de 12%. La satisfaction subjective globale est estimée à 91%.
La clinique mutualiste de la Porte de l'Orient assure la prise en charge complète du reflux gastroœsophagien, du diagnostic au traitement, avec une attention particulière portée au traitement chirurgical et à la réhabilitation rapide après cette chirurgie.
Rédigé par Bertrand Debruères - 2016